来源： 辽宁省食品药品监督管理局 更新时间： 2017-11-16 点击：1286
受理编号[ ]
辽宁省食品生产许可证申请书
（试行）
申请人名称：
申请类别：□食品 □食品添加剂 □保健食品
类别名称： (□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
联 系 人:
移动电话:
固定电话:
电子邮箱:
申请日期: 年 月 日
辽宁省食品药品监督管理局制
辽宁省食品生产许可证申请材料目录
（一）食品（除保健食品外）
一、食品生产许可证申请书----主件
□A1、申请人声明
□A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表 （表1）
□A3、食品安全管理及专业技术人员表 （表2）
□A4、产品信息表 （表3）
□A5、食品生产加工场所信息表 （表4）
□A6、食品生产主要设备、设施清单 （表5）
□A7、食品生产主要检验仪器清单 （表6）
□A8、保证食品安全的规章制度清单 （表7）
□A9、申请许可变更事项一览表 （有变更事项时填写,表8）
二、食品生产许可证申请书----附件
□B1、营业执照复印件；
□B2、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图；
□B3、食品生产加工场所各功能间布局平面图（按审查细则要求)；
□B4、工艺设备布局图(按审查细则要求)；
□B5、食品生产工艺流程图(按审查细则要求；注明关键控制点)；
□B6、食品安全管理制度文本；
□B7、委托授权书及代理人身份证明文件（委托他人办理的）；
□B8、（其他，可根据需要增加） 。
（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前"□"中打"√"。）
辽宁省食品生产许可证申请材料目录
（二）保健食品
一、食品生产许可证申请书----主件
□A1、申请人声明
□A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表 （表1）
□A3、食品安全管理及专业技术人员表 （表2）
□A4、产品信息表 （表3）
□A5、食品生产加工场所信息表 （表4）
□A6、食品生产主要设备、设施清单 （表5）
□A7、食品生产主要检验仪器清单 （表6）
□A8、保证食品安全的规章制度清单 （表7）
二、食品生产许可证申请书----附件
（一）新办企业申请材料目录附件
| 序号 | 材料名称 |
| □1 | 营业执照复印件 |
| □2 | 保健食品注册证明文件或备案证明 |
| □3 | 产品配方和生产工艺等技术材料 |
| □4 | 产品标签、说明书样稿 |
| □5 | 生产场所及周围环境平面图 |
| □6 | 各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向） |
| □7 | 生产设施设备清单 |
| □8 | 保健食品质量管理规章制度 |
| □9 | 保健食品生产质量管理体系文件 |
| □10 | 保健食品委托生产的，提交委托生产协议 |
| □11 | 申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准 |
| □12 | 申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料 |
| □13 | 申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件 |
| □14 | 与保健食品生产许可事项有关的其他材料 |
（二）生产许可变更申请材料目录附件
| 序号 | 变更项目 | 序号 | 申请材料 |
| □1 | 变更企业名称（含变更委托生产企业名称） | □1 | 营业执照复印件 |
| □2 | 保健食品生产许可证正副本复印件 | ||
| □3 | 保健食品注册证明文件或备案证明 | ||
| □4 | 产品标签、说明书样稿 | ||
| □2 | 变更法定代表人 | □1 | 营业执照复印件 |
| □2 | 保健食品生产许可证正副本复印件 | ||
| □3 | 变更住所（含变更委托生产企业住所） | □1 | 营业执照复印件 |
| □2 | 保健食品生产许可证正副本复印件 | ||
| □3 | 保健食品注册证明文件或备案证明 | ||
| □4 | 产品标签、说明书样稿 | ||
| □5 | 仅变更住所名称，实际地址未发生变化的，申请人还应提交住所名称变更的证明材料 | ||
| □4 | 变更生产地址 | □1 | 营业执照复印件 |
| □2 | 保健食品生产许可证正副本复印件 | ||
| □3 | 保健食品注册证明文件或备案证明 | ||
| □4 | 产品配方和生产工艺等技术材料 | ||
| □5 | 产品标签、说明书样稿 | ||
| □6 | 生产场所及周围环境平面图 | ||
| □7 | 各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向） | ||
| □8 | 生产设施设备清单 | ||
| □9 | 保健食品质量管理规章制度 | ||
| □10 | 保健食品生产质量管理体系文件 | ||
| □11 | 仅变更生产地址名称，实际地址未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及生产地址名称变更证明材料 | ||
| □5 | 变更生产许可品种（含原料提取物和复配营养素） | □1 | 营业执照复印件 |
| □2 | 保健食品生产许可证正副本复印件 | ||
| □3 | 保健食品注册证明文件或备案证明 | ||
| □4 | 产品配方和生产工艺等技术材料 | ||
| □5 | 产品标签、说明书样稿 | ||
| □6 | 各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向） | ||
| □7 | 生产设施设备清单 | ||
| □8 | 保健食品委托生产的，提交委托生产协议 | ||
| □9 | 申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准 | ||
| □10 | 申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料 | ||
| □11 | 仅变更保健食品名称，产品的注册号或备案号未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及保健食品名称变更证明材料 | ||
| □12 | 申请减少保健食品品种的，申请人提交第1、2、3项材料 | ||
| □6 | 变更工艺设备布局 | □1 | 保健食品生产许可证正副本复印件 |
| □2 | 各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向） | ||
| □3 | 生产设施设备清单 | ||
| □7 | 变更主要设施设备 | □1 | 保健食品生产许可证正副本复印件 |
| □2 | 各功能区间布局平面图 | ||
| □3 | 生产设施设备清单 | ||
| □8 | 申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件 | ||
| □9 | 保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面声明 | ||
| □10 | 与变更保健食品生产许可有关的其他材料 | ||
（三）生产许可延续申请材料目录附件
| 序号 | 材料名称 |
| □1 | 营业执照复印件 |
| □2 | 保健食品生产许可证正副本复印件 |
| □3 | 保健食品注册证明文件或备案证明 |
| □4 | 产品配方和生产工艺等技术材料 |
| □5 | 产品标签、说明书样稿 |
| □6 | 生产场所及周围环境平面图 |
| □7 | 各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向） |
| □8 | 生产设施设备清单 |
| □9 | 保健食品质量管理规章制度 |
| □10 | 保健食品生产质量管理体系文件 |
| □11 | 保健食品生产质量管理体系运行情况自查报告 |
| □12 | 保健食品委托生产的，提交委托生产协议 |
| □13 | 申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件 |
| □14 | 保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面声明 |
| □15 | 与延续保健食品生产许可有关的其他材料 |
（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前"□"中打"√"。）
申请人声明
一、按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》等有关要求，本申请人提出食品生产许可申请。
二、本申请人已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。
三、本申请人提供的申请材料真实有效，复印件与原件相符，并愿意承担相应的法律责任。
四、本申请人可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知和电子文书。
五、本申请人保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、
电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化后及时通知许可受理机关。
六、本申请人的生产条件与以前取得食品生产许可证时的生产条件相比未发生变化（在变更或延续时拟申请免于现场核查的，需有此项声明）。
法人代表（负责人）签字或盖章：
年 月 日
| 申请人名称 | |||||||
| 申请人住所 | |||||||
| 生产场所 | 详细地址 | ||||||
| 所在行政区域 | 市 县（市、区） 乡（镇、街道） | ||||||
| 区位特征 | □城区 □城乡结合部 □郊区 □农村乡镇 □偏远地区 □其他 | ||||||
| 与住所位置关系 | □在同一地点 □在本县不同地区 □在本市不同县区 □其他 | ||||||
| 外设仓库地址 | |||||||
| 法定代表人／负责人 | 身份证号码 | ||||||
| 移动电话 | 固定电话 | ||||||
| 申请人经济性质 | □国有 □集体 □私营 □联营 □股份制 □港澳台资 □外资 □其他 | ||||||
| 社会信用代码 | 营业执照注册号 | ||||||
| 组织机构代码 | 总人数 | 人 | |||||
| 食品安全管理人员数 | 人 | 专业技术人员数 | 人 | ||||
| 全部食品年总产量 | 吨（折合计） | 年销售收入 | 万元 | ||||
| 认证／注册情况 | □ISO9000 □ISO22000 □ISO14001 □PEM □ICS9001 □HACCP □GMP | ||||||
| □有机食品 □绿色食品 □无公害农产品 □清真食品 □出口注册 □其他 | |||||||
| 申请人规模 | □大型 □中型 □小型 □微型 | 生产保健食品 | □是 □否 | ||||
| 主要产品年产量同行业排名 | 省 内 | □前3名 □前5名 □前10名 □其他 | |||||
| 国 内 | □前5名 □前10名 □前30名 □其他 | ||||||
| 主要销售区域 | □本乡镇、街道 □本县 □本市 □本省 □北京上海 | ||||||
| □新疆内蒙西藏 □朝鲜日本韩国 □欧美地区 □其他 | |||||||
| 消费群体特点 | □婴幼儿 □儿童 □学生 □老年人 □农民 □旅游者 □高端人群 □其他 | ||||||
| 产品类别特点 | □节日性食品 □旅游休闲食品 □传统食品 □地方特产 | ||||||
| □乳及含乳食品 □辐照食品 □转基因食品 □其他 | |||||||
| 生产方式特点 | □季节性生产 □节假日前生产 □手工为主 □分装 □委托检验 □其他 | ||||||
| 名牌标志情况 | □中国驰名商标 □中国名牌 □辽宁名牌 □市名牌 | ||||||
| □地理标志产品 □中华老字号 □其他 | |||||||
| 主要销售方式 | □批发 □零售 □批发零售 □自设柜台门店 □网上销售 | ||||||
| □会员制等直销方式 □其他 | |||||||
| 主要原料来源 | □本市 □本省 □国内 □进口 | ||||||
表2 食品安全管理及专业技术人员表
| 序号 | 姓 名 | 身 份 证 号 | 职 务 | 文化程度、专业 |
注：在食品安全管理人员姓名前加“*”号。
表3 产品信息表（一）
| 序号 | 产品类别编号 | 类别名称 | 品种明细 |
注：类别编号、类别名称、品种明细按照《食品分类目录》填写。
表3 产品信息表（二）
| 序号 | 类别编号 | 产品类别名称 | 上年度产量 （吨、折合计） | 上年度销售收入（万元） | 食品安全标准名称 | 食品安全标准代号 | 国标/行标/地标/企标 |
注：1、类别编号、类别名称、品种明细按照《食品分类目录》填写；
2、申请人应具有食品安全标准文本，并在现场核查时提供。
表4 食品生产加工场所信息表
| 序号 | 各生产场点、工艺、工序名称 | 生产场点、工艺、工序所在地 |
注：本表所报工序必须覆盖审查细则（注册工艺）规定的各工艺要求。
表5 食品生产主要设备、设施清单
| 序号 | 设备设施名称 | 规 格/型 号 | 数量 |
表6 食品生产主要检验仪器清单
| 序号 | 检验仪器名称 | 精度等级 | 数量 |
表7 食品安全管理制度清单
| 序号 | 食 品 安 全 管 理 制 度 名 称 | 文本编号 |
| 1 | 进货查验记录管理制度 | |
| 2 | 生产过程控制管理制度 | |
| 3 | 出场检验记录管理制度 | |
| 4 | 食品安全自查管理制度 | |
| 5 | 从业人员健康管理制度 | |
| 6 | 不安全食品召回管理制度 | |
| 7 | 食品安全事故处置管理制度 | |
| 8 | 其他制度（名称） | |
表8 申请许可变更情况一览表
| 序号 | 变更事项 | 变更前具体情况 | 变更后具体情况 |
| 变更情况说明 | |||
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